INQUIRY FORM
お問い合わせ
製品に関するお問い合わせ(医療関係者の皆さま専用)
下記フォームに内容をご記⼊の上、"送信"ボタンをクリックしてください。
当社における個人情報の取扱いは個人情報保護方針に基づいて行います。
Please fill out the form below and click CONFIRM button to transmit your inquiry.
Personal information provided by customers and inquiry details are handles based on the personal information protection policy.
留意事項
  • ・お問い合せは、当社営業時間内に対応させていただきます。営業時間 9:00~18:00(土・日・祝日・当社休業日を除く)
  • ・お問い合せの内容によりましては、ご回答にお時間を要する場合お答えできない場合がございます。また、お客さまからいただいたメールアドレスが誤っている場合や、システム障害などによりお返事できない場合がございます。
  • ・お問い合わせ内容によっては、メールではなく、お電話にてご回答させていただく場合がございます。
  • ・当社からのご回答は、お問い合わせいただいたご本人さまの特定のご質問にお答えするものです。当社の許可なく、回答内容の一部または全部を転載、二次利用、または第三者へ開示することは固くお断りいたします。
  • ・ご記入いただきましたお客さまの個人情報は、「プライバシーポリシー」に則りお取り扱いいたします。
  • ・*は入力必須の項目となります

    お名前 (漢字) / Name (Kanji) ※必須
    お名前 (漢字)
    Name (Kanji)
    お名前 (フリガナ) / Name (Furigana) ※必須
    お名前 (フリガナ)
    Name (Furigana)
    メールアドレス / Email Address ※必須
    メールアドレス
    Email Address
    勤務先施設名 / Facility Name ※必須
    勤務先施設名
    Facility Name
    勤務先住所 / Job Address ※必須
    勤務先住所
    Job Address
    電話番号 / Phone Number ※必須
    電話番号
    Phone Number
    職種 / Job Title ※必須
    職種
    Job Title
    診療科 / Department ※必須
    診療科
    Department
    製品名 / Product Name ※必須
    製品名
    Product Name
    お問い合わせ内容 / Message ※必須
    お問い合わせ内容
    Message
    個人情報の取り扱いについては、当社「プライバシーポリシー」をご確認いただき、ご同意いただける場合は、下記の「個人情報の取り扱いに同意する」にチェックを付け、「送信内容の確認」ボタンをクリックしてください。

    ※ 「送信」ボタンを押下すると直ちに内容が送信されます。ご入力内容をよくご確認ください。